Wie een uitgezaaide prostaatkanker heeft, al verschillende therapieën ondergaan heeft en uitbehandeld is – omdat geen therapie meer aanslaat – kan toch weer hoop koesteren. Een behandeling met een radioactieve stof geeft duidelijke aanwijzingen dat mannen met uitgezaaide prostaatkanker voor langere tijd (weer) kwaliteitsvol kunnen leven, zonder dat de kanker verder toeneemt. Dokter Olivier De Winter, van de dienst nucleaire geneeskunde van de Aalsterse ziekenhuizen ASZ en Onze-Lieve-Vrouw, geeft uitleg over de nucleaire behandeling van prostaatkanker: “We merken dat de patiënten de behandeling écht goed verdragen.”
Filip Osselaer
U werkt in de wereld van nucleaire geneeskunde. Wat houdt dat precies in?
“In de nucleaire geneeskunde gebruiken we radioactieve stoffen om ziektes in beeld te brengen of te behandelen. De meest gekende vorm van nucleaire beeldvorming is een PET-scan waarbij radioactief suiker in een bloedvat van de arm ingespoten wordt. We weten dat onze hersenen op suiker werken, maar voor de meeste andere organen is dat niet het geval. Deze gebruiken naast suiker ook eiwitten en vetten als energiebron. De meeste kwaadaardige tumoren zijn immers heel actief, verbruiken veel energie en hebben dat suiker als brandstof nodig. Bij een PET-scan spuiten we suikermolecules in die gemerkt zijn met radioactief fluor. Kortom: op zo een PET scan zien we waar méér suiker opgenomen wordt en waar dus kwaadaardige cellen zijn.”
U past die technieken toe op de prostaat. Kunt u dat uitleggen?
“In dit geval binden we de radioactieve stof niet aan een suiker, maar aan een molecule PSMA die bindt op een receptor die veel op prostaatcellen en prostaatkankercellen zit – zelfs nog wat meer op prostaatkankercellen. We doen dat in eerste instantie om aan beeldvorming te doen met een PET-scan. Maar het mooie hieraan is dat je de radioactieve stof op het PSMA ook kan vervangen door Lutetium-177, een radioactieve stof die de tumor kan behandelen. Dan wordt PSMA kan dus niet enkel gebruikt voor beeldvorming, maar ook als behandeling. Voor zo een behandeling brengen we via een infuus het Lutetium177 -PSMA in de bloedbaan. Deze molecule zal spontaan een weg naar de receptoren van de tumor in het lichaam vinden waaraan het zich kan hechten en dan zijn werking, in dit geval bestraling, kan uitvoeren. Dat lutetium-PSMA gaat alle weefsel die zich een paar millimeter rond de tumor bevinden bestralen. Een groot voordeel is dat we na de behandeling al ’s anderendaags kunnen zien of het lutetium op de goede plaatsen terechtgekomen is. Met chemotherapie weten we dat bijvoorbeeld niet zo snel.”
U werkt met radioactieve elementen: dat lijkt gevaarlijk…
“De veiligheid voor de patiënt wordt heel streng gecontroleerd. De behandeling geeft inderdaad bestraling, ook van andere organen. Maar de bijwerkingen – weerslag op de bloedplaatjes, witte en rode bloedcellen bijvoorbeeld kennen we en zijn voldoende goed gedocumenteerd. Die bijwerkingen zijn er ook bij chemotherapie, trouwens. De patiënt bevindt zich tijdens de toediening van het infuus in een speciaal hiervoor uitgeruste loodkamer. Het is een aparte kamer waarvan we alle afval moeten bijhouden tot dat niet meer radioactief is. De mensen die de infusen toedienen dragen beschermende kledij. Na de behandeling zijn de patiënten nog licht radioactief. Ze zijn verplicht nog een dag in het ziekenhuis te blijven, wat op zich een strenge maatregel is. Als we de metingen bekijken, merken we dat de meeste patiënten reeds na tien, twaalf uur naar huis zou kunnen. Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle stelt nu evenwel nog die eis. In Nederland bijvoorbeeld kunnen patiënten wel vroeger het ziekenhuis verlaten. Er lopen nu besprekingen om de patiënt al dezelfde dag al naar huis te laten gaan indien de metingen aantonen dat dit veilig zou kunnen.”
Wanneer krijgt een patiënt deze vorm van behandeling? Is het omdat hij niet meer op een andere manier kan geholpen worden?
“Op dit moment zou je dat inderdaad zo kunnen omschrijven. Het is immers nog een vrij nieuwe behandeling die maar terugbetaald wordt door het ziekenfonds in één van de laatste of moeilijkere stadia van de ziekte. Als men een nieuwe therapie of een nieuw geneesmiddel wil gaan gebruiken, dan gebeurt dat gewoonlijk bij patiënten waarbij andere behandelingen niet meer aanslaan. Gezien de goede resultaten lopen er intussen wel studies om te onderzoeken of deze behandeling al niet in vroegere fasen van de ziekte kan gegeven worden. Toch mogen we daar niet op anticiperen. Deze studies moeten eerst uitsluitsel geven over de effectiviteit en de veiligheid in vroegere stadia van de ziekte. Bij de behandeling van schildklierkanker gebeurt dat bijvoorbeeld wél al in een vroege fase van de ziekte. Daar wordt heel vroegtijdig in de ziekte na operatie reeds een dosis radioactief jodium toegediend. Die behandeling slaat aan: als schildklierkanker vroeg ontdekt wordt, zullen door de combinatie van een operatie en radioactief jodium de meeste patiënten volledig genezen van de ziekte. Men denkt er dus aan om ook die stap bij prostaatkanker te zetten en de toediening van lutetium dus te vervroegen. Maar daarvoor moeten nog veel studies afgerond worden.”
Iemand met prostaatkanker die de nucleaire behandeling krijgt, geneest niet?
“De behandeling wordt enkele gegeven bij uitgezaaide prostaatkanker. Er zijn gevallen bekend in de literatuur bij wie alle kankercellen na de behandeling met lutetium verdwijnen of beter waarbij ze niet meer traceerbaar zijn. Het gebeurt zelfs dat er geen PSA- meer detecteerbaar is. Maar dat betekent niet dat ze genezen zijn. Deze behandeling bestaat nog niet lang. We zullen pas meer weten over de betekenis hiervan over een 3-tal jaar. In ieder geval zorgt de behandeling voor een betere overlevingsduur. En de patiënt verdraagt de behandeling op de koop toe heel goed: ze zijn niet misselijk na de therapie, ze hebben geen algemeen gevoel van ziek zijn. Ik verwacht vanzelfsprekend niet dat iemand opnieuw tien kilometer gaat lopen, de patiënt heeft immers al een zware voorgeschiedenis. Maar bij de meeste patiënten slaat de behandeling aan. We merken dat aan de PSA-markers (de waarde die een belangrijke factor is bij de diagnose van prostaatkanker), en op beeldvorming. Als we zien dat de behandeling – in principe na een reeks van vier behandelingen om de zes weken – niet aanslaat, heeft het geen zin deze verder te zetten en zullen we deze ook stoppen. Maar toch: we merken dat de patiënten de behandeling écht wel goed verdragen. Het is alleen jammer dat we patiënten momenteel helemaal op het einde van de mogelijke behandelingen over de vloer krijgen. We krijgen niet iedereen weer beter.”
Hoe komt iemand eigenlijk in aanmerking voor de behandeling?
“Er zijn in het ziekenhuis elke week besprekingen waarbij we de oncologische patiënten bespreken. Urologen, oncologen, radiotherapeuten, radiologen en nucleair geneeskundigen, maar ook bijvoorbeeld verplegers, psychologen zitten hiervoor samen rond de tafel. Samen proberen we de voor elke patiënt de beste behandelingsstrategie te bepalen. Indien dit een Lutetium-PSMA behandeling is, zien wij daarna de patiënt op consultatie om dit met hem te bespreken.
Kunt u een prototype geven van de patiënt? Is het de man van 85 jaar?
“Er is niet echt een leeftijdslimiet. Het gaat echter momenteel vaak over patiënten die reeds 10, soms 20 jaar prostaatkanker hebben. Meestal betreft het dus inderdaad mannen van meer dan 70 jaar. Het belangrijkste criterium is dat we overtuigd moeten zijn dat de patiënt beter af is met dan zonder de behandeling. Hij kan dus gerust meer dan 80 jaar zijn. Het kunnen echter ook jongere patiënten zijn bij wie de ziekte vroeger ontstaan is of bij patiënten bij wie de gangbare behandelingen met hormoonmedicatie of chemotherapie niet aanslaan.