Heelkundige behandeling

Een eerste stap in de behandeling van borstkanker is vaak een operatie. Soms gaat er chemotherapie aan vooraf. De operatie ter hoogte van de borst kan borstsparend zijn of een volledige verwijdering van de borst (mastectomie). We bekijken ook hoe de okselklieren er aan toe zijn om te bepalen of de kanker zich lokaal verspreid heeft. De staat van deze klieren bepaalt mee de nabehandeling. De operatie van de klieren kan een sentinelklierprocedure, een TAD (Targeted Axillary Dissection) procedure of een okselklieruitruiming zijn.

Hieronder kunt u meer lezen over de verschillende procedures.

De keuze tussen een borstsparende ingreep of een mastectomie hangt af van verschillende factoren:

• De uitgebreidheid van de tumor (stadium)
• De eigenschappen van de tumor
• De grootte en de lokalisatie van de tumor
• De eventuele aanwezigheid van weefsel dat later kwaadaardig kan worden
• De grootte van de borst
• Eventuele erfelijke belasting
• Uw persoonlijke voorkeur
• …

Borstsparende chirurgie

Bij deze operatie wordt de tumor verwijderd met een kleine marge van gezond borstklierweefsel er rondom. Nadien is steeds radiotherapie (bestraling) noodzakelijk om de kans op lokaal herval te verkleinen. Deze ingreep is dé hedendaagse standaard voor kleine letsels. Tijdens de operatie onderzoekt de patholoog - en soms ook de radioloog – het verwijderde weefsel. Dat geeft een eerste indruk of de tumor macroscopisch (met het blote oog) volledig en veilig werd verwijderd. Als blijkt dat de chirurg nog een extra schijfje klierweefsel moet weghalen, kan dit meteen gebeuren.

Als de tumor niet voelbaar is, zal de chirurg in de dagen voor de ingreep een magnetisch zaadje in de tumor laten plaatsen om de tumor gemakkelijk terug te vinden tijdens de ingreep. Soms wordt de voorkeur gegeven om op de dag van de ingreep een metalen draadje (harpoen) in de tumor te plaatsen. Beide procedures worden uitgevoerd op de dienst medische beeldvorming en gebeuren onder lokale verdoving.

Wanneer er meerdere tumoren in één borst aanwezig zijn of wanneer de tumor omgeven wordt door een grote zone van een voorstadium van borstkanker, is een borstsparende ingreep vaak niet mogelijk.

Soms kan ook de tumor te groot zijn in verhouding tot het volume van de borst en is een borstsparende ingreep niet mogelijk of is het aangewezen de tumor eerst te verkleinen met anti-hormonale therapie of chemotherapie. Echter, door het gebruik van oncoplastie, een techniek die de principes van oncologie en plastische chirurgie samenbrengt, zijn er de laatste jaren meer mogelijkheden om borstsparend te werken en een mastectomie te vermijden. Er wordt gebruik gemaakt van technieken uit de plastische heelkunde om gezond borstklierweefsel te verplaatsen en zo het weefseldefect op te vullen dat ontstaat na het verwijderen van de tumor bij een borstsparende operatie. Deze oncoplastische technieken geven een beter cosmetisch resultaat met gelijke overlevingskansen als de traditionele technieken.

Mastectomie

Bij een borstamputatie of mastectomie wordt de volledige borstklier, de huid en de tepel verwijderd. Dit resulteert in een vlakke borstkaswand met een horizontaal lopend litteken tot aan de oksel. Na de operatie wordt een wonddrain geplaatst onder het litteken om bloed en wondvocht op te vangen. Deze kan enkele dagen of weken aanwezig blijven, afhankelijk van het debiet.

In het ziekenhuis krijgt u na de operatie een tijdelijke uitwendige prothese. Deze is heel licht en gevuld met watten, zodat hij op de wond kan worden gedragen en de wondgenezing niet in de weg staat. Als de wond helemaal is genezen, kan een definitieve prothese worden aangemeten.

Wanneer een mastectomie noodzakelijk is, kan in sommige gevallen tijdens dezelfde ingreep een borstreconstructie – met eigen weefsel of met een prothese – uitgevoerd worden door de plastisch chirurg. In de meeste gevallen is het echter wenselijk dit pas te doen wanneer de nabehandeling volledig achter de rug is.

Reconstructie

Een mastectomie veroorzaakt vaak een ingrijpende aantasting van het vrouwelijke zelfbeeld. Een borstreconstructie kan een dergelijk verlies mee helpen verwerken. Tegenwoordig is bekend dat een borstreconstructie een oncologische behandeling niet in de weg staat, maar wel de kwaliteit van leven verbetert. De mogelijkheid van een reconstructie dient van in het begin bespreekbaar te zijn. Zelfs al lijkt het als patiënte niet prioritair bij de diagnose, toch is het vaak een houvast in de daaropvolgende behandeling.

Er zijn verschillende manieren om een borst te reconstrueren. Niet iedere methode is geschikt voor elke patiënt. Welke methode voor u het meest geschikt is, zal de plastisch chirurg met u bespreken. De waaier van reconstructieve mogelijkheden is eigenlijk terug te brengen tot twee groepen van ingrepen:

• Reconstructie met plaatsen van prothesen
  • Direct plaatsen van een borstprothese: Deze kan geplaatst worden voor of achter de grote borstspier. Soms kan het nodig zijn om eerst de huid op te rekken met een expander vooraleer een prothese kan geplaatst worden.
  • Plaatsen van een expander: Een prothese voor weefselexpansie, ook wel tissue expander genoemd, is net een lege ballon. Via het litteken van de amputatie wordt deze ballon onder de grote borstspier of onder de huid geplaatst. Als de wonde goed genezen is, wordt begonnen met het geleidelijk bijvullen van deze expander met fysiologische zoutoplossing. Dit gaat in etappes tot het gewenste volume is bereikt. Nadien volgt een tweede operatie waarbij de expander wordt vervangen door een definitieve prothese.
• Reconstructie met lichaamseigen weefsel : hierbij wordt gebruik gemaakt van een flap om de borst te herstellen, d.i. weefsel van de patiënt met een eigen bloedvoorziening. Deze wordt meestal genomen ter hoogte van de buik maar ook andere plaatsen zijn mogelijk.

Ook de timing wanneer de reconstructie kan uitgevoerd worden is wisselend. Bij een onmiddellijke reconstructie zal de borstchirurg de mastectomie uitvoeren en zal de plastisch chirurg het eerste deel van de reconstructie uitvoeren tijdens dezelfde narcose. Afhankelijk van het type reconstructie is er later nog een operatie nodig. In geval van een reconstructie in 2 tijden, wordt de reconstructie uitgevoerd wanneer de kankerbehandeling is afgerond, bij voorkeur ten vroegste 3-6 maanden na de laatste therapie. Het kan voordelen hebben om de borst te reconstrueren tijdens dezelfde operatie als de mastectomie. Zo hoeft de huid b.v. niet te veel opgerekt te worden, zijn minder operaties nodig en scheelt het vaak een extra litteken. De oncologisch en plastisch chirurg bekijken samen wanneer de beste timing is voor de reconstructie, rekening houdende met de noodzakelijke oncologische behandelingen.

Na een reconstructie zijn meestal één of meerdere, vaak kleinere, ingrepen nodig om een tepelreconstructie uit te voeren of de asymmetrie ten opzichte van de andere borst te corrigeren. Het is belangrijk te weten dat een borstreconstructie de opvolging van de borstkanker niet bemoeilijkt of verandert.

Bij borstkanker is het belangrijk om een idee te hebben of de okselklieren zijn aangetast. Ze zijn meestal de eerste plaats voor de borstkanker om zich te verspreiden. Hun status bepaalt mee de nabehandeling. Wanneer borstkanker zich uitbreidt naar de lymfeklieren, is de ziekte nog steeds behandelbaar.

Er zijn verschillende technieken om aantasting van de lymfeklieren na te gaan:

Sentinelklierprocedure

Een sentinelklierprocedure maakt het mogelijk om de eerste drainerende lymfeklier op te sporen die via een lymfevat rechtstreeks in verbinding staat met de tumor. Deze klier wordt de sentinelklier of schildwachtklier genoemd. De sentinelklier wordt als eerste aangetast wanneer de tumor zich verspreidt via de lymfebaan. Daarna kunnen ook alle andere klieren aangetast worden. Is de sentinelklier negatief, dan zijn de andere klieren ook negatief en is verdere chirurgie ter hoogte van de oksel niet nodig.

U komt in aanmerking voor een sentinelklierprocedure wanneer er op de pre-operatieve beeldvorming geen aangetaste klieren zichtbaar zijn.

Om de sentinelklier tijdens de operatie te kunnen lokaliseren, wordt de dag voor de ingreep of de ochtend van de operatie een radioactieve stof in uw borst gespoten. Beeldvorming (scintigrafie) op de dienst nucleaire geneeskunde enkele uren later toont waar de sentinelklier(en) zich in de oksel bevinden. Op de plaats waar de sentinelklier zich bevindt, wordt een kruisje op de huid aangebracht met een kleurenstift. Tijdens de operatie kan de chirurg de radioactieve klier(en) opsporen met een gammaprobe en deze verwijderen. Soms wordt tijdens de ingreep ook een blauwe kleurstof ter hoogte van de borst ingespoten met hetzelfde doel, namelijk de eerste drainerende lymfeklier(en) opsporen. In sommige gevallen gaat het om één enkele sentinelklier, maar vaak zijn er twee of meer van dergelijke sentinelklieren.

Alle verwijderde sentinelklieren worden door de anatoom-patholoog gedetailleerd onderzocht. Het resultaat hiervan bepaalt of er verdere chirurgie ter hoogte van de oksel noodzakelijk is of niet. In tegenstelling tot vroeger kan, zelfs bij een positieve sentinelklier, in sommige gevallen een okselklieruitruiming achterwege gelaten worden.

Okselklieruitruiming

Bij een okselklieruitruiming worden alle lymfeklieren uit de oksel verwijderd. De lymfeklieren liggen in vetweefsel wat in zijn geheel wordt verwijderd. De belangrijke zenuwen en bloedvaten blijven gespaard. Na het wegnemen van het okselvet ontstaat er een holte, waarin een vacuumdrain wordt gelegd. Deze zuigt na het sluiten van de wonde het overtollige wondvocht (bloed en lymfe) af. Deze drain blijft een aantal dagen aanwezig en dient dagelijks verzorgd te worden door thuisverpleging.

U krijgt een okselklieruitruiming wanneer bij de pre-operatieve onderzoeken aangetaste okselklieren werden vastgesteld of in geselecteerde gevallen wanneer de sentinelklier was aangetast.

Alle verwijderde klieren worden door de anatoom-patholoog gedetailleerd onderzocht. De nabehandeling hangt mee af van deze resultaten.

Tijdens de verwijdering van de lymfeklieren wordt er gewerkt rond de zenuwen die in de oksel passeren. Dit kan resulteren in gevoelloosheid van de oksel- en schouderstreek of in verzwakking van de schouderspieren. Meestal zal de gevoelloosheid op verloop van tijd verminderen, maar het is mogelijk dat de oksel, schouder en bovenarm nooit meer hun oorspronkelijke gevoeligheid herwinnen. Meestal komt de kracht in de spieren op termijn wel helemaal terug. Er bestaat ook een kans op het ontstaan van lymfoedeem. Dit is een ophoping van vocht in de arm en oksel ten gevolge van het wegnemen van de klieren waardoor de afvoer van lymfevocht uit de arm voor een groot deel belemmerd is. De kans op lymfoedeem vergroot als de oksel na de operatie bestraald wordt. Lymfoedeem kan ook jaren na de operatie nog ontstaan. Daarom blijft het van belang om aandacht te besteden aan het voorkomen ervan. De uitleg hierover wordt uitgebreid doorgenomen bij ontslag uit het ziekenhuis.

TAD-procedure

De TAD-procedure of Targeted Axillary Dissection is een relatief nieuwe procedure met als doel de okselklieren zoveel mogelijk te sparen bij borstkankerpatiënten met aangetaste lymfeklieren. De procedure wordt toegepast bij patiënten die eerst chemotherapie krijgen voor de operatie. Door de chemotherapie is het heel goed mogelijk dat de klier die aangetast was bij diagnose ‘schoon’ wordt door de chemotherapie, waardoor het niet meer nodig om alle lymfeklieren in de oksel te verwijderen. De selectie van patiënten die voor deze ingreep in aanmerking komen, is aan een heel aantal strikte voorwaarden verbonden. Het multidisciplinaire team kijkt steeds na of dit het geval is.

Als de patiënte aan de voorwaarden voldoet, wordt vóór de start van de chemotherapie in de aangetaste klier een clip of magnetisch zaadje geplaatst om deze later gemakkelijk terug te vinden. Na de chemotherapie wordt de klier waarin de aantasting zat en die gemarkeerd was met de clip of het zaadje verwijderd tijdens de operatie van de borst. Deze procedure wordt gecombineerd met een sentinelklierprocedure (zie hierboven). De combinatie van het verwijderen van de gemarkeerde klier en de sentinelklierprocedure heet TAD: Targeted Axillary Dissection. Vaak, maar niet altijd, is de sentinelklier ook de gemarkeerde klier.

Tijdens de operatie worden de gemarkeerde klier en de sentinelklier(en) door de anatomopatholoog onderzocht om te zien of deze nog aangetast zijn of niet. Indien de klier nog steeds aangetast is, dient er een okselklieruitruiming te gebeuren. Indien de klier ‘schoon’ is, wordt het definitieve weefselonderzoek afgewacht om te zien of een okselklieruitruiming definitief achterwege kan gelaten worden.

Door deze techniek kunnen meer patiënten gespaard blijven van de mogelijke nadelige effecten van een okselklieruitruiming, zoals lymfoedeem, beperkingen van arm en schouder en pijnklachten.